急性咽頭炎（Acute Pharyngitis）

⚠️ 医療者向け研究レビュー。診療判断・医学的助言ではない。最終判断は一次資料と専門家の評価による。最終更新: 2026-06-04 ／反映論文: 11件／ 一部全文精読・残りabstract暫定 ／未レビュー

サマリ（現時点の到達点）

急性咽頭炎は大半がウイルス性であり、A群溶連菌(GAS)が原因となるのはエピソードの5〜30%（成人5〜15%・小児20〜30%）にとどまるが、GASをカバーする目的で抗菌薬が頻用される（過剰処方）。GAS咽頭炎の症状は通常3〜5日で自然軽快する。 抗菌薬治療の背骨は、(1) 小児では証明された溶連菌咽頭炎にアモキシシリン50mg/kg/日・10日間が第一選択、アレルギー時は低リスクで第3世代セフェム5日・高リスクでマクロライド、(2) 抗菌薬クラス間（セファロスポリン/マクロライド/カルバセフェム vs ペニシリン）に臨床的に重要な差を示す確実な根拠は乏しく、適正使用の観点からペニシリン第一選択の継続を支持、(3) 投与期間は短期セファロスポリンを支持する十分な根拠がある一方、1日3回ペニシリンの短期投与の根拠は不十分。 抗菌薬の対症効果はわずかである。高所得国の健康小児（RADT陽性GAS咽頭炎）でアモキシシリン vs プラセボの二重盲検RCTを行うと、解熱までの時間差は約2〜3時間（ITT平均差2.8時間、95%CI −6.5〜12.2）、疼痛強度の差も臨床的に無意味（最大0.5点）で、両群とも12か月で非化膿性合併症の発生なし。一方で抗菌薬は細菌学的除菌（咽頭培養陰性化）には寄与する。 合併症予防: 高所得国では非化膿性合併症（リウマチ熱ARF・溶連菌後糸球体腎炎PSGN）はまれで、抗菌薬の主目的は症状軽減に移りつつある。一方、リウマチ熱高リスクの低中所得国では治療の意義は揺るがない。リウマチ熱の二次予防として長期抗菌薬（特に筋注ベンザチンペニシリン）は再発を実質的に減らす（RR 0.39、95%CI 0.22〜0.69）。運用面では地域薬局でのGAS POCT検査＋治療(test and treat)が不要処方の削減・抗菌薬適正使用に資すると示唆される（米国の運用文脈・confidence:low）。 診断スコア（Centor/McIsaac）・成人の標準診療ガイドライン（IDSA等）の中核はなお部分的。

カバレッジ（この知識の確からしさ範囲）

背骨(anchor): イタリア多学会コンセンサス・2024（GRADEベースSR＋推奨、小児限定）／ Cochrane SR/MA・2023（GABHS咽頭扁桃炎への抗菌薬比較、RCT19件5839例。従来アンカー PMID:33728634=2021版を最新化）／ Lancet review・2025（ARF/RHD・合併症予防）。抗菌薬治療（選択・期間・症状効果）＋合併症（リウマチ熱予防）を背骨化。
補助: Lancet Infect Dis アンブレラレビュー・2025（治療期間）／二重盲検RCT・2024（小児・アモキシシリンvsプラセボの症状効果、full-text）／ Cochrane SR/MA・2024（リウマチ熱二次予防）／ミニレビュー・2025（ARF/RHD病態、full-text）／レビュー・2025（ARF/PSRA鑑別）／地域薬局POCTのナラティブレビュー・2025（運用テーマ・Lv.5）。
反映範囲: 一部全文精読（は full-text で効果量・機序まで反映）。抗菌薬の第一選択・アレルギー時代替・投与期間・クラス間比較・対症効果の限定性・リウマチ熱の病態と二次予防を反映。
暫定(全文未取得): は provisional-abstract（Cochrane2本はPMC収載だがAPI全文が空応答・Lancet/Elsevier系はOA外）。各推奨のGRADE確実性詳細・Jones基準の全項目は全文入手で要再評価。
飽和目標: 成人の中核診療GL（IDSA等）と診断アルゴリズムの中核（Centor/McIsaacの点数別運用・迅速抗原検査/培養の感度特異度と使い分け）を次回優先で取得。化膿性合併症（扁桃周囲膿瘍）の詳細は扁桃周囲膿瘍に委譲。

病態・基礎

急性咽頭炎の大半はウイルス性（ライノウイルス・コロナウイルス・アデノウイルス等）。細菌性ではA群溶連菌(GAS)が代表的で、成人の5〜15%・小児の20〜30%を占める。5〜15歳の冬季に多く、3歳未満ではまれ。
GAS咽頭炎の症状は通常3〜5日で自然軽快するが、化膿性合併症（急性中耳炎・副鼻腔炎・蜂窩織炎・扁桃周囲膿瘍）や非化膿性合併症（急性リウマチ熱・溶連菌後糸球体腎炎）を続発しうる。
リウマチ熱の病態: ARFはGAS咽頭感染の遅発性・非化膿性後遺症で、咽頭炎発症後1〜5週の潜伏を経て発症。中心仮説は分子擬態(molecular mimicry)＝GASのM蛋白のαヘリックスコイル構造が心ミオシン・ラミニン等と交差反応し自己免疫を惹起する。遺伝的感受性（HLA classII DR/DQ等）が関与し、GAS咽頭炎患者の約0.30〜3.00%がARFを発症する（confidence:low）。

診断

GASの同定にCLIA-waived（簡易区分）の迅速検査（抗原系=RADT・分子系のPOCT）と咽頭培養が利用可能。小児ではしばしば微生物検査結果によらず臨床のみで抗菌薬が処方される現状が指摘される。
臨床予測スコア(McIsaac)は実地で用いられ、上記RCTでは「McIsaacスコア≥3かつRADT陽性」を組入れ基準とした（スイスでは旧来スコア>3で迅速検査→陽性で治療していた）。点数別の事前確率・各スコアの感度特異度といった診断アルゴリズムの中核はなお部分的。
分子POC検査(mPOC)は処方を減らさない（差分・実地RCT）: 小児発熱性扁桃咽頭炎(3〜<18歳・1111例)のクラスターランダム化クロスオーバー多施設RCT(BASE)で、迅速分子POC検査(mPOC)を用いた管理は任意RADTを含む標準ケアと比べ抗菌薬処方率に有意差なし（全体67.2%が処方）。検査陽性児の95.5%・陰性児の10.8%で処方され、McIsaacスコア≥3が処方の強力なドライバー（OR 4.67, 95%CI 3.22–6.79）。診断デバイス導入だけでは適正使用に至らず処方行動への介入が必要（RCT・confidence:medium・abstract暫定。Abbott助成・標準ケア群もRADT使用可で差が出にくい設計）。
リウマチ熱の診断は2015年改訂Jones基準による（大症状=心炎・関節炎・舞踏病・皮下結節・輪状紅斑／小症状=発熱・関節痛・赤沈/CRP上昇・PR延長）。GAS感染既往の証明（ASO・anti-DNase B上昇または咽頭培養陽性）が必要で、確定には大2つ or 大1＋小2つを要する。分子POC検査・バイオマーカー探索が今後の診断変革候補。

治療

抗菌薬の選択

小児（証明された溶連菌咽頭炎）: 第一選択はアモキシシリン 50mg/kg/日・10日間。経口困難・吸収障害例や、化膿性合併症高リスクかつアドヒアランス不良例ではベンザチンペニシリンを考慮。
アモキシシリンアレルギー疑い: 低リスク例は第3世代セファロスポリン5日間、高リスク例はマクロライド。
クラス間比較: セファロスポリン/マクロライド/カルバセフェム vs ペニシリンで、症状消失に臨床的に重要な差があるかは不確実（多くが低確実性）。セファロスポリンで再発がやや低い可能性(OR 0.55, NNTB 50)、カルバセフェムで症状消失が優る可能性(OR 0.70, NNTB 14.3)はあるが確実性は低い。他剤がペニシリンより有効とは示されておらず、適正使用の観点からペニシリンを第一選択として使用できる。
アジスロマイシン単回はアモキシシリン10日に比べ有害事象が多く(OR 2.67, 95%CI 1.78〜3.99)、小児でマクロライドもペニシリンより有害事象が多い傾向(OR 2.33)。

抗菌薬の対症効果（限定的）

高所得国の健康小児（RADT陽性GAS咽頭炎、McIsaac≥3）の二重盲検RCTで、アモキシシリン vs プラセボの解熱までの時間差は約2〜3時間（ITT平均差2.8時間、95%CI −6.5〜12.2／PP 2.0時間）と臨床的にわずか。
疼痛強度の差も臨床的に無意味（最大差day3で0.5点、95%CI −0.62〜1.80）、解熱鎮痛薬使用量にも有意差なし。
治療失敗はプラセボ群13%(6/46：猩紅熱・中耳炎・咽後膿瘍各種) vs アモキシシリン群5%(2/42)で有意差なし（RR 2.15、95%CI 0.44〜10.57）、全例早期同定・良好に回復。
一方で抗菌薬は細菌学的除菌に寄与：培養確定例でday30の咽頭培養陽性持続はプラセボ67% vs アモキシシリン15%（RR 4.44、95%CI 1.48〜13.26）。

投与期間

短期セファロスポリンを支持する十分な根拠あり。一方、1日3回投与ペニシリンの短期投与を支持する根拠は不十分。

反復例・適正使用

扁桃摘出候補となる反復性咽頭炎では、手術回避を試みる目的でアモキシシリン・クラブラン酸／クリンダマイシン／アモキシシリン+リファンピシン4日間のいずれかで治療しうる。
過剰・広域抗菌薬処方の削減が課題で、GAS POCTによる検査＋治療プログラムは適正使用に資すると示唆される。ただし小児発熱性扁桃咽頭炎の実地RCT(BASE)では分子POC検査(mPOC)はRADT中心の標準ケアに比べ処方率を下げられず、検査導入だけでなく処方行動・スチュワードシップへの介入が必要。
多面的スチュワードシップでも長期遵守は改善せず（差分・センター単位RCT）: スウェーデンのプライマリケアで急性咽頭痛への6か月多面的ASP（監査とフィードバック・ガイドライン省察会合・症例検討・地域QI）を行ったRCTでは、ベースラインで約2/3がガイドライン準拠だったが、介入群・対照群とも6・12・18か月でガイドライン遵守に有意な変化なし。多面的介入でも処方行動の持続的変容は得られず、別アプローチが要る（RCT・confidence:medium・abstract暫定。ベースライン遵守が高く天井効果の懸念・スウェーデンの低処方文脈）。

合併症・予後

化膿性合併症: 急性中耳炎・急性副鼻腔炎・蜂窩織炎・扁桃周囲膿瘍(quinsy)等。発生時に速やかに治療可能なため、高所得国では抗菌薬の予防的処方を控える根拠の一つとなる（扁桃周囲膿瘍の詳細は扁桃周囲膿瘍）。
非化膿性合併症: 急性リウマチ熱(ARF)・溶連菌後糸球体腎炎(PSGN)。高所得国ではまれで、上記RCTでも12か月で発生なし。ARFは咽頭炎後1〜5週で発症し、反復ARFがリウマチ性心疾患(RHD)＝小児の心血管死の世界的主因に進展しうる。
PSRA（溶連菌後反応性関節炎）との鑑別: PSRAは心炎を伴わない非移動性持続性関節炎で通常後遺症なく軽快。ARFと区別することで不要な長期抗菌薬予防を回避できる。
Cochrane抗菌薬比較SRでは合併症（リウマチ熱等）の比較データが乏しく抗菌薬クラス間の差は結論不能。

リウマチ熱予防（GAS咽頭炎治療の根拠）

一次予防: GAS咽頭炎の同定・抗菌薬治療がARF/RHDの起点を断つ。リウマチ熱高リスクの低中所得国では抗菌薬治療の意義は揺るがない。
二次予防（ARF既往者）: 長期抗菌薬予防はリウマチ熱再発を実質的に低下（抗菌薬 vs 無投与 RR 0.39、95%CI 0.22〜0.69、6 RCT 1721例、中等度確実性）。筋注ベンザチンペニシリンは経口抗菌薬より約10倍優れ（RR 0.07、95%CI 0.02〜0.26）、早期/軽度RHD例で恩恵が最大。ただし組入れ試験の多くが1950〜60年代・高リスクバイアスで、誰が最も恩恵を受けるかは未解決。
予防は primordial/primary/secondary の3層で捉えられ、GASワクチン開発・改良抗菌薬製剤・デジタルヘルスが将来の負担軽減策として注目される。

更新履歴

2026-06-04（横断スイープ・新着上乗せ2）: 多面的ASPの長期効果RCT(スウェーデン・センター単位)を「治療(適正使用)」「最新トピック」に反映（監査とフィードバックを含む6か月多面的ASPでも6/12/18か月でガイドライン遵守に有意変化なし）。confidence:medium・provisional-abstract。paper_count 10→11。
2026-06-04（横断スイープ・新着上乗せ）: 小児発熱性扁桃咽頭炎の分子POC検査(mPOC)クラスターRCT(BASE・1111例)を「診断」「治療(適正使用)」に反映（mPOCはRADT中心ケアより処方を減らさず・McIsaac≥3が処方ドライバーOR 4.67）。confidence:medium・provisional-abstract。paper_count 9→10（旧front matterの反映論文数を実参照リスト=10件に整合）。
2026-06-03: 差分6本反映(4→10件)。Cochrane抗菌薬比較SRを最新版に更新し従来アンカーを置換、Lancet ARFレビューを合併症アンカーに追加。小児RCTで抗菌薬の対症効果がわずか(解熱差約2-3時間・疼痛差無意味)・除菌には寄与を全文反映。リウマチ熱二次予防Cochrane MA、ARF/RHD病態、ARF/PSRA鑑別を反映。合併症・リウマチ熱予防節を新設、病態・診断にJones基準/McIsaacを追記。
2026-06-02: 抗菌薬治療SR/MA 3本を差分反映、背骨補強。小児イタリア多学会コンセンサスとCochrane SR/MAを抗菌薬治療の新背骨(anchor)とし、第一選択(アモキシシリン50mg/kg/日10日)・アレルギー時代替・クラス間比較・投与期間を反映。従来の薬局POCTレビューは運用補助に格下げ。
2026-06-01: 初版作成（abstract-only 暫定）。米国の地域薬局GAS検査＋治療プログラムのナラティブレビューを狭い暫定背骨として反映。

参照論文

— アンカー（治療・小児）: 小児急性咽頭炎のイタリア多学会コンセンサス。証明された溶連菌咽頭炎にアモキシシリン50mg/kg/日10日を第一選択、アレルギー時は低リスク=第3世代セフェム5日/高リスク=マクロライド、反復例の代替も提示 (Chiappini 2024, Ital J Pediatr / guideline・SR+GRADE / Lv.1 / RoB:low / confidence:medium / 暫定)
— アンカー（治療・抗菌薬比較）: GABHS咽頭扁桃炎への各種抗菌薬比較Cochrane SR最新版(RCT19件5839例, 2023 pub6)。クラス間に臨床的に重要な差を示す確実な根拠は乏しく、適正使用上ペニシリン第一選択を継続支持 (Hedin 2023, Cochrane Database Syst Rev / sr-ma / Lv.1 / RoB:low / confidence:medium / 暫定)
— アンカー（合併症・ARF）: 急性リウマチ熱のLancet 2025包括レビュー。GAS咽頭炎/膿痂疹後の自己免疫でRHDへ進展、2015 Jones基準、primordial/primary/secondary予防 (Hirani 2025, Lancet / narrative-review / Lv.5 / confidence:medium / 暫定)
— 補助（症状効果RCT）: 小児RADT陽性GAS咽頭炎のアモキシシリンvsプラセボ二重盲検RCT(88例)。解熱差約2-3時間・疼痛差無意味で対症効果は限定的、除菌には寄与、12か月で合併症なし (Gualtieri 2024, Eur J Pediatr / rct / Lv.2 / RoB:some-concerns / confidence:medium / full-text)
— 補助（リウマチ熱二次予防）: WHO委託Cochrane MA(11試験3951例)。長期抗菌薬予防がリウマチ熱再発を実質的に低下(RR 0.39)、筋注ベンザチンペニシリンが経口より約10倍優れる (Bray 2024, Cochrane Database Syst Rev / sr-ma / Lv.1 / RoB:low / confidence:medium / 暫定)
— 補助（ARF病態）: ARF/RHD病態ミニレビュー。GAS咽頭炎後1〜5週・約0.30〜3.00%で発症、分子擬態(M蛋白×心ミオシン)による自己免疫、Jones基準 (Zhuang 2025, Front Cell Infect Microbiol / narrative-review / Lv.5 / confidence:low / full-text)
— 補助（ARF/PSRA鑑別）: ARFとPSRAの鑑別レビュー。共通トリガー(GAS咽頭炎)だがPSRAは心炎なく後遺症なし、鑑別で不要な長期予防を回避 (Balan 2025, Best Pract Res Clin Rheumatol / narrative-review / Lv.5 / confidence:low / 暫定)
— 補助（治療期間）: 上下気道感染の最適治療期間アンブレラレビュー。咽頭扁桃炎は短期セファロスポリンを支持する根拠は十分だが1日3回ペニシリン短期投与の根拠は不十分 (Kuijpers 2025, Lancet Infect Dis / sr-ma / Lv.1 / RoB:some-concerns / confidence:medium / 暫定)
— 補助（運用）: 急性咽頭炎の大半はウイルス性でGASは5〜30%、地域薬局のGAS POCT検査＋治療が不要な抗菌薬処方削減に資すると示唆 (Koski 2025, J Pharm Pract / narrative-review / Lv.5 / RoB:n/a / confidence:low / 暫定)
— 補助（診断/適正使用RCT）: 小児発熱性扁桃咽頭炎の分子POC検査(mPOC)クラスターRCT(BASE・1111例)、mPOCはRADT中心ケアより処方を減らさず・McIsaac≥3が処方ドライバー(OR 4.67) (Hain 2026, Eur J Pediatr / rct / Lv.2 / RoB:some-concerns / confidence:medium / 暫定)
— 補助（適正使用RCT）: 急性咽頭痛への6か月多面的ASP(監査とフィードバック含む)のセンター単位RCT(スウェーデン)、6/12/18か月でガイドライン遵守に有意変化なし、別アプローチが必要 (Malmberg 2026, Int J Infect Dis / rct / Lv.2 / RoB:some-concerns / confidence:medium / 暫定)

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