頭頸部手術の周術期抗菌薬（Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Head and Neck Surgery）

⚠️ 医療者向け研究レビュー。診療判断・医学的助言ではない。最終判断は一次資料と専門家の評価による。最終更新: 2026-06-04 ／反映論文: 12件／背骨: 頭頸部腫瘍・遊離皮弁再建PAP 2025 ／未レビュー

サマリ（現時点の到達点）

頭頸部腫瘍切除＋遊離皮弁再建は清潔汚染(clean-contaminated)手術であり、口腔咽頭フローラ曝露・長時間手術・骨接合材・気管切開・易感染患者などからSSI率が依然40%超と高い。周術期抗菌薬予防(PAP)はSSIを有意に低減する定説だが、 種類と期間の最適解は未確定で、現場では7日以上続けられる過剰投与が残る。第一選択は ampicillin-sulbactam（米）／ amoxicillin-clavulanate（欧）、期間は軟部再建24–48h・骨再建最大72hに限定し延長は無益、というのが現時点の落とし所（いずれも確実性は中〜低、AMR適正使用の観点を伴う）。

手術創分類と予防抗菌薬の適応

頭頸部・口腔顎顔面手術の予防抗菌薬適応は、創分類（清潔／清潔汚染／汚染）と粘膜開放の有無で判断するのが基本軸。
- 清潔(clean)手術（呼吸器・口腔・咽頭粘膜が術野に開放されない）: 原則として予防抗菌薬は不要。小児の清潔頭頸部手術の後ろ向き研究（10年・計192例）でも、抗菌薬なし群SSI率3.03% vs あり群0%で有意差なし（p=0.2468）で、経験的投与がSSIを変えない可能性が示された（少数例・検出力不足、confidence:low）。
- 清潔汚染(clean-contaminated)手術（口腔・咽頭粘膜を開放する腫瘍切除＋再建など）: 口腔咽頭フローラ曝露があるため予防抗菌薬が必要で、嫌気性菌を含む広域カバーを行う。
- 汚染(contaminated)創寄りの手技（扁桃摘出など）は別枠で扱う（下記）。
口腔顎顔面外科の総説でも、大多数の歯槽手術(dentoalveolar)は予防抗菌薬を要さず、非歯槽手術では呼吸器・口腔・咽頭粘膜の関与の有無で適応を判断するとされる。感染性心内膜炎高リスク・頭頸部癌・顎関節置換には特別な配慮を要する（総説・Lv.5、confidence:medium）。
これらは「粘膜が開放されるか」を適応の中心軸とする考え方で一致しており、清潔手術での不要投与を避ける適正使用（stewardship）の根拠となる。

カバレッジ（この知識の確からしさ範囲）

背骨(anchor): PMID:41301655 — ナラティブレビュー(narrative-review)・2025（SANRA、OCEBM Lv.5、RoB high）。著者自身が異質性によりSR/MAは不可能と明記しており、背骨としてはエビデンス階層が低い点に留意。
反映範囲: アンカー（2025）の検索窓 2005–2025 の知見を統合反映。差分として局所抗菌薬予防MA・扁桃摘出後出血と抗菌薬のレビューを追加。
暫定(全文未取得): （局所抗菌薬予防MA・2023）・（扁桃摘出後出血レビュー・2023）・（口腔顎顔面PAP総説・2022）・（小児H&N stewardship・2025）・（低リスク手技PAP再考・2024）はアブストラクトのみの provisional-abstract（いずれも Europe PMC で非OA、全文入手で要再評価）。背骨は full-text。骨再建72h等の核心提案は元論文時点で直接エビデンス不在。
飽和目標: 頭頸部手術PAPのSR/MA・診療ガイドライン（IDSA/ASHP/Bratzler原典）・期間/種類比較RCTの拾い上げ。

予防抗菌薬の種類・スペクトラム

第一選択: ampicillin-sulbactam 3g IV（米）／ amoxicillin-clavulanate 1g IV（欧、ampicillin-sulbactam非流通のため）。
代替: cefazolin 2g IV ＋ metronidazole（または欧では ornidazole）。皮膚常在菌主体なら cefazolin 単独だが、口腔咽頭フローラ曝露では嫌気性菌を含む広域カバーが必要。
β-ラクタムアレルギー: levofloxacin ＋ metronidazole が推奨。clindamycin はSSI率上昇とStaphylococcus耐性増加から非推奨化の方向。
SSIは多くが多菌性（S. aureus/MRSA、Klebsiella・Acinetobacter等のグラム陰性桿菌）だが、培養データが乏しく起炎菌像は不確実。
既照射（術前放射線治療歴あり）の超高リスク再建群では、標準予防より広域の piperacillin/tazobactam を calculated prophylaxis として用いると早期SSIが低減しうる。単施設後ろ向き（161例、術前照射例。腫瘍101/ORN60）で、ベースラインSSI率36%に対し piperacillin/tazobactam群はSSIリスクが約4分の1（HR 0.24, p=0.002）、骨切除例では 5分の1（HR 0.17, p=0.01）、腫瘍例7分の1（HR 0.14, p=0.008）・ORN例3分の1（HR 0.29, p=0.04）に低減し、広域カバーでも治療期間は有意に延びなかった。既照射患者は多剤耐性グラム陰性菌の定着が多く、標準予防では不十分との仮説に整合する（後ろ向き・単施設・群非対称39 vs 122、適応による交絡あり、confidence:medium）。なお既照射高リスク群のSSI率は文献上33–60%とされる。

投与タイミング・期間・SSI

タイミング: 切開30–60分前に投与し術中組織濃度を確保。手術が3hを超える／大量出血・輸血時は術中再投与。
期間（手技特異的）: 大多数の研究で24h（または48h）を超える延長の上乗せ効果なし。著者の予備提案は 軟部組織再建 24–48h／骨再建（骨接合材を伴う）72h。骨再建で長めにするのは骨接合材への早期細菌定着・バイオフィルム形成リスクのため（整形外傷プロトコルからの外挿で、頭頸部での直接エビデンスは無い）。72hを超える延長は支持されない （confidence:medium）。systematic evidence でも、既照射再建を含め延長PAP（>48h）は短期レジメンに対し SSI率の優位性なしとされる（文献上、既照射再建での実際の期間は24h〜術後10日と大きくばらつく）。
清潔寄りの手技は切開前1回投与で十分: 機能的鼻形成術（functional rhinoplasty）の総説では、大多数の症例で切開前の静注予防抗菌薬1回投与で十分とされ、複雑な再手術・同種移植/インプラント使用・外側骨切り・免疫抑制または心内膜炎リスク例にのみ追加配慮を要する（ナラティブレビュー・Lv.5、confidence:medium）。
SSI低減と前提: PAPはSSIを低減し在院短縮・再介入減・機能/整容改善に寄与するが、単独の解決策ではない。周術期衛生・術後創管理・併存症（糖尿病）の最適化・禁煙・手術時間短縮が不可欠。
低リスク手技での過剰投与の実態: 真の清潔汚染手技では≤24時間が支持される一方、予防抗菌薬非適応の低リスク手技でも惰性的な投与が続く。単施設後ろ向き（291例）では29%で不要に投与され、投与例の76%が術前・41%が術後投与、術後投与期間の中央値は7日に及んだ。投与群 vs 非投与群でSSI・死亡・在院日数に有意差なしで、stewardship介入と外科・抗菌薬適正使用チームの連携が必要と結論された（後ろ向き・単施設、confidence:medium）。

局所(topical)抗菌薬予防 — 補助戦略

大型粘膜頭頸部手術（口腔・咽頭粘膜が術野に曝露される手技）では、全身予防に加えた口腔咽頭粘膜への局所抗菌薬/消毒薬が SSI低減と関連しうる。2023年のメタ解析（9研究・470例）でSSI率は局所予防群8% vs 非投与群29%、比較7研究のプールRR=0.44 （95%CI 0.28–0.68）で局所予防群有利、短期的な細菌数減少も示された。
ただし組入れ研究は少数・薬剤が多様（抗菌薬/消毒薬混在）・SSI率推定の異質性が大きく（I²>60%）、確実性は低い(confidence:low)。全身予防を置き換えるのではなく補助候補。アブストラクトのみの暫定反映で、全文入手後に再評価する。

扁桃摘出と周術期抗菌薬（スコープ周辺）

扁桃摘出は清潔汚染ではなく汚染(contaminated)創寄りの口腔咽頭手技で、本トピックの主対象（腫瘍切除＋皮弁再建）とは別枠だが、「周術期抗菌薬の出血/感染予防効果」という共通論点で関連する。
二次性（術後24時間超）扁桃摘出後出血は長年「術後感染」が原因とされてきたが、それを裏づける客観的根拠は乏しい。複数のRCTで 周術期抗菌薬と対照の間に出血率の有意差はなく、ルーチンの予防的抗菌薬投与は出血予防の観点から支持されない。
これは抗菌薬適正使用（不要な予防投与の回避）を支持する。ナラティブレビュー(Lv.5)・アブストラクトのみの暫定反映で、詳細は扁桃摘出後出血が主管。

領域別の周術期抗菌薬

唾液腺内視鏡（sialendoscopy）: 介入的（結石除去）顎下腺 sialendoscopy ではルーチンの周術期抗菌薬は感染率を下げず不要と示唆される。多施設後ろ向き（399例・4施設、全体感染率5.01%）で、術後単独（RR 1.48, 95%CI 0.62–3.53）・術中単独（RR 1.10, 95%CI 0.46–2.64）・任意の周術期使用（RR 1.01, 95%CI 0.43–2.37）いずれも非投与と有意差なし。複雑病変・高リスク術中所見の特定サブ群のみ恩恵の可能性（後ろ向き・適応による交絡、confidence:medium）。
顔面外傷（骨折・開放創）: ドイツOMFSの全国アンケート（84施設/術者）では、周術期抗菌薬と血栓予防の運用が施設間で大きくばらつくことが示された。標準化が乏しく施設の経験・資源に依存しており、適応/期間/感染率の定量データは提供されない（横断的実態調査・自己申告・Lv.5、confidence:low）。顔面外傷予防的抗菌薬の最適化は今後の課題。
頭蓋底/経鼻内視鏡手術: 頭蓋底髄液漏修復の周術期管理（術前頭蓋内圧最適化・術中体位/麻酔・術後管理と早期/遅発合併症）の総説があるが、アブストラクトには抗菌薬予防への直接言及がなく、本トピックへの寄与は領域カバレッジの補完にとどまる（ナラティブレビュー・Lv.5、confidence:low、全文未取得で要再評価）。

抗菌薬の有害性（過剰投与を避ける論拠）

過剰・長期投与は耐性菌選択・C. difficile・マイクロバイオーム破綻を招く（前述）。既照射・腫瘍治療歴のある患者では多剤耐性グラム陰性菌の定着が多く、不適切/不要な延長予防がさらにSSIを押し上げうるため、適切な抗菌薬計算が重要。
組織特異的毒性（基礎・機序）: in vitro 研究で、5系統の抗菌薬（カルバペネム・フルオロキノロン・アミノグリコシド・グリコペプチド・オキサゾリジノン）が臨床的濃度で内耳由来上皮細胞（HEI-OC1）のミトコンドリア呼吸を抑制しROS増加・ATP低下を起こす一方、末梢血単核球では影響しないという組織特異的毒性が示された（毒性機序は呼吸鎖の上流）。周術期予防の主力薬（ペニシリン/セファロスポリン系）は試験対象に含まれず、対象は主に治療用途・耳毒性既知の系統だが、不要な抗菌薬曝露を避ける適正使用の生物学的論拠（有害性側）として周辺的に関連する（純基礎・in vitro・Lv.5、confidence:low）。

スコープ外メモ

周術期免疫栄養(immunonutrition)は本トピックでは扱わない。2026年RCT（n=34）は免疫栄養 vs 標準経腸栄養で合併症・在院日数・抗菌薬使用に有意差なしと報告したが、介入は栄養であり抗菌薬予防そのものではないため周辺的。栄養管理は頭頸部ERAS・周術期栄養が主管（PMID:41517658 は本トピックには未反映＝SKIP）。
周術期栄養サポートの総説（PMID:35458163, 2022）はERAS文脈での栄養介入が感染性合併症・ICU/在院・コスト・死亡を低減すると論じるが、テーマが栄養であり抗菌薬予防への寄与が薄いため本トピックでは却下（栄養は頭頸部ERAS・周術期栄養が主管）。
大腸手術のSSI予防ケアバンドルのスコーピングレビュー（PMID:39486458, 2025）は大腸手術が対象で頭頸部手術と創環境・起炎菌が異なり、明確にスコープ外として却下。
MRONJの遊離皮弁再建の多施設症例集積（PMID:38294050, 2024）は術前抗菌薬と皮弁生着率向上・合併症減少の相関を報告するが（術前投与71%で皮弁生着100% vs 86%, p=0.02）、主眼はMRONJ進行例の再建成績であり、頭頸部周術期抗菌薬予防（適応・期間・SSI率）への直接的寄与が薄いため却下。再建は頭頸部再建総論が主管。

更新履歴

2026-06-04: 差分精読。既照射再建のpip/tazo原著[PMID:41508404, full-text]を「種類・スペクトラム」「期間」に反映（既照射161例でHR 0.24、骨切除HR 0.17、confidence:medium）。鼻形成術PAP総説を「期間」に反映（切開前1回投与で十分、confidence:medium）。「領域別の周術期抗菌薬」節を新設し、sialendoscopy（ルーチン不要・RR約1、confidence:medium）・顔面外傷実態（運用ばらつき、confidence:low）・頭蓋底周術期（領域補完、confidence:low）を反映。「抗菌薬の有害性」節を新設し抗菌薬ミトコンドリア毒性の基礎（純基礎・予防主力薬は対象外、confidence:low）を周辺的に反映。paper_count 6→12。
2026-06-03: 差分精読。口腔顎顔面PAP総説を「手術創分類と予防抗菌薬の適応」節（新設）に反映（粘膜開放を判断軸・歯槽手術は原則不要・IE高リスク/頭頸部癌/TMJ置換は特別配慮、confidence:medium）。小児H&N stewardshipコホートを清潔手術の適応・小児・stewardshipに反映（SSI率3.03% vs 0%・有意差なし p=0.2468、confidence:low）。低リスク手技PAP再考を「投与期間・stewardship」に反映（不要投与29%・術後中央値7日・差なし、confidence:medium）。栄養総説・大腸手術SSIバンドル・MRONJ再建はスコープ外として却下しメモに明記。paper_count 3→6。
2026-06-02: 差分精読。局所抗菌薬予防MAを「局所抗菌薬予防」節として追加（SSI率8% vs 29%、RR=0.44、confidence:low）。扁桃摘出後出血と抗菌薬のレビューを「扁桃摘出と周術期抗菌薬」スコープ周辺節として追加（出血予防効果なし、適正使用支持）。免疫栄養RCTはスコープ外（栄養介入）としてスコープ外メモに明記しSKIP。related に pharyngocutaneous-fistula / posttonsillectomy-hemorrhage を追加。
2026-06-01: 初版作成。2025ナラティブレビューを背骨に、清潔汚染手術PAPの種類（ampicillin-sulbactam/ amoxicillin-clavulanate第一選択）・タイミング（切開30–60分前）・期間（軟部24–48h/骨72h、延長無益）・AMR適正使用を反映。

参照論文

— 統合: 頭頸部腫瘍＋遊離皮弁再建のPAPを種類・タイミング・期間・AMRで整理し、軟部24–48h/骨72hの手技特異的プロトコル案を提示 (Goormans 2025, Antibiotics (Basel) / narrative-review / Lv.5 / RoB:high / confidence:med)
— 局所抗菌薬予防のMA: 大型粘膜頭頸部手術でSSI率8% vs 29%、比較7研究のプールRR=0.44（95%CI 0.28–0.68）、補助戦略候補 (Lee 2023, Otolaryngol Head Neck Surg / sr-ma / PRISMA / Lv.1 / RoB:high / confidence:low)
— ナラティブレビュー: 二次性扁桃摘出後出血の感染原因説は根拠乏しく、周術期抗菌薬は出血率に有意差なし＝適正使用を支持 (Williamson 2023, J Laryngol Otol / narrative-review / SANRA / Lv.5 / RoB:high / confidence:low)
— 総説: 口腔顎顔面手術のPAP適応を歯槽/非歯槽・粘膜開放の有無で整理。歯槽手術は原則不要、IE高リスク/頭頸部癌/TMJ置換は特別配慮 (Dammling 2022, Oral Maxillofac Surg Clin North Am / narrative-review / SANRA / Lv.5 / RoB:high / confidence:medium / provisional-abstract)
— コホート: 小児清潔頭頸部手術のSSI率は抗菌薬なし3.03% vs あり0%で有意差なし（p=0.2468, 計192例）。経験的投与は不要の可能性 (Robichaux 2025, Int J Pediatr Otorhinolaryngol / cohort / STROBE / ROBINS-I / Lv.4 / RoB:high / confidence:low / provisional-abstract)
— コホート: 予防抗菌薬非適応の低リスク頭頸部手技で29%が不要投与・術後中央値7日、SSI/死亡/在院に差なし＝stewardship必要 (Nelson 2024, Ann Otol Rhinol Laryngol / cohort / STROBE / ROBINS-I / Lv.4 / RoB:high / confidence:medium / provisional-abstract)
— コホート(全文): 既照射の頭頸部マイクロ血管再建161例で piperacillin/tazobactam が早期SSIを低減（全体HR 0.24, p=0.002／骨切除HR 0.17／腫瘍HR 0.14／ORN HR 0.29）、広域でも治療期間延長なし (Schuderer 2026, Head & Neck / cohort / STROBE / ROBINS-I / Lv.4 / RoB:high / confidence:medium / full-text)
— 総説: 機能的鼻形成術では切開前の静注予防1回投与で大多数十分、複雑再手術/移植材/外側骨切り/免疫抑制・心内膜炎リスクのみ追加配慮 (Lee 2025, Otolaryngol Clin North Am / narrative-review / SANRA / Lv.5 / RoB:high / confidence:medium / provisional-abstract)
— コホート: 介入的顎下腺 sialendoscopy 399例で周術期抗菌薬は術後感染率を下げず（任意の使用 RR 1.01, 95%CI 0.43–2.37、全体感染率5.01%）＝ルーチン不要 (Lacourrege 2026, Laryngoscope / cohort / STROBE / ROBINS-I / Lv.4 / RoB:high / confidence:medium / provisional-abstract)
— 実態調査: ドイツOMFS 84施設の顔面外傷管理アンケートで周術期抗菌薬・血栓予防の運用が施設間でばらつく＝標準化欠如 (Becker 2025, J Craniomaxillofac Surg / cohort(survey) / STROBE / Lv.5 / RoB:high / confidence:low / provisional-abstract)
— 総説: 頭蓋底髄液漏修復の周術期管理（術前頭蓋内圧最適化・術中体位/麻酔・術後管理）を俯瞰。抗菌薬への直接言及は薄く領域カバレッジ補完 (Palmer 2026, Otolaryngol Clin North Am / narrative-review / SANRA / Lv.5 / RoB:high / confidence:low / provisional-abstract)
— 基礎(in vitro): 5系統の抗菌薬が内耳由来HEI-OC1細胞のミトコンドリア呼吸を抑制（ROS↑・ATP↓）、PBMCは不変＝組織特異的毒性。予防主力薬は対象外、有害性=stewardshipの論拠 (Liu 2025, BBA Gen Subj / translational / Lv.5 / confidence:low / provisional-abstract)

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